20.05.2013
Richtlinie & Standard / Thorax

Die Thoraxsonographie bietet keine Übersicht über den gesamten Thorax, jedoch einen Ausschnitt, der bei entsprechender Fragestellung im Kontext zu den Übersichtsdarstellungen wertvolle Zusatzinformationen liefert. In manchen klinisch häufigen Fragestellungen (wie z.B. Pleuraerguss) ist die Thoraxsonographie die beste und per se Methode der Wahl. An der gesunden Lunge wird der Ultraschall fast völlig reflektiert. Pulmonale Prozesse können mit US erreicht werden, wenn konsolidiertes Lungengewebe an die viszerale Pleura reicht und dadurch ein Schallfenster, eine pathologische Schalltransmission ermöglicht. Schallschatten finden sich am knöchernen Thorax, die insbesondere hinter den Rippen durch Atemmaöver überbrückt werden können. Transjugulär ist das vordere obere Mediastinum bis zum aortopulmonalen Fenster gut einsehbar. Als Ergänzung bieten sich hier die transösophageale und transbroncheale Sonographie an, die allerdings vom Aufwand und der Handhabung invasive Untersuchungsverfahren sind.

Gerätetechnische Voraussetzungen

Für die Untersuchung am Thorax eignen sich alle Geräte, die auch in der Sonographie von Abdomen und Schilddrüse bzw. Gefässen verwendet werden. Allerdings ist eine entsprechende Soft-ware-Einstellung gesondert zu erstellen: Ein hochauflösender Linearschallkopf von 5–7,5 MHz für die Darstellung der Thoraxwand und der Pleura. Für tiefer liegende Lungenläsionen sind 3,5-5 MHz erforderlich. Sektorschallköpfe lassen sich interkostal am besten applizieren, doch ist die Untersuchung auch mit Konvexschallköpfen möglich.
Für das vordere, obere Mediastinum sind Vektor-, Sektor- oder schmale Konvexsonden zu empfehlen. Je kleiner die Ankopplungsfläche, umso besser kann der Schallkopf im Jugulum oder in der Supraklavikulargrube aufgesetzt werden. Der Frequenzbereich sollte bei 3,5–5 MHz liegen. Zu beachten ist, dass Geräteeinstellungen, die für die Echokardiographie gebräuchlich sind, für das übrige Mediastinum nicht geeignet sind. Der Kontrast, die Bildrate und der Graustufentiefenausgleich müssen zur Darstellung der mediastinalen Strukturen entsprechend angepasst werden.

Untersuchungsvorgang

Die Untersuchung wird wenn möglich am sitzenden Patienten durchgeführt in In- und Exspiration, gegebenenfalls kombiniert mit Atemmanövern wie Husten oder „Schnüffeln“. Das Anheben der Arme und Verschränken hinter dem Kopf führt zu einer Erweiterung der Interkostalräume und erleichtert den Zugangsweg. Wird eine Hand auf die kontralaterale Schulter gelegt, dreht sich die Scapula nach aussen, so dass auch der Bereich retroskapluär weitgehend beurteilt kann. Der Schallkopf wird zunächst entlang der Längslinien am Thorax (Paravertebrallinie, Medioklavikularlinie, vordere, mittlere und hintere Axillarlinie, Skapularlinie und Paravertebrallinie) geführt. Ergänzend erfolgen schräge Schnittführungen entlang der Interkostalräume von dorsal nach ventral. Supraklavikulär können die Lungenspitze und Teile der Subklavia-Gefässe eingesehen werden, transjugulär das vordere obere Mediastinum.
Befundbeschreibung und Dokumentation erfolgen nach den üblichen Kriterien.

Abb1 (Knorpel). Der US passiert den Rippenknorpel schneller als den Interkostalraum. Deshalb ist der Eintrittsreflex an der viszeralen Pleura artefiziell etwas angehoben.

Abb 2 (Rippe). An der Rippenoberflächen kommt es zu einer Totalreflexion der US-Wellen mit entsprechendem Schallschatten. Durch Atemmanöver können subpleurale Konsolidierungen auch hinter dem Rippenreflex entdeckt werden.

Abb 3 Interkostalschnitt zwischen 3. und 4. Rippen im Bereich der vorderen Medioklavikularline. Es zeigen sich die Ansätze der Pektoralmuskulatur, hinter den Interkostalmuskeln der Pleuraspalt und der echogene Eintrittsreflex der viszeralen Pleura.

Gebhard Mathis